Tiesības zināt: zāļu efektivitāte 09. Nov (2020)

Antidepresantu efektivitātes dati pacientiem ir grūti pieejami. Iniciatīvas autors un ārsts Artis Žeigurs vērš ManaBalss kopienas dalībnieku un interesentu uzmanību uz aktuālo jautājumu – pacientu tiesībām uz pilnvērtīgu informāciju par medikamentu efektivitāti.

Šī ir pirmā no divām A. Žeigura sagatavotajām publikācijām. Lūdzam apsvērt atbalstu tematiski saistītajai iniciatīvai "Uzrādīt zāļu efektivitāti"! Ja atbalsti šo iniciatīvu, lūdzam ar to dalīties arī ar citiem.


Antidepresantu efektivitāte. Kāpēc, izglītojot ārstus, tā būtu jāuzrāda?

Vadlīnijās un mūžizglītības lekcijās ārstu izglītotāji neuzrāda cik procentiem lietotāju ieteiktā terapija palīdz. Arī Zāļu valsts aģentūra (ZVA) zāļu efektivitāti neuzrāda.

Būtībā – neētiskas ārstu izglītošanas tradīcija turpinās. Bet antidepresanti palīdz līdz trešdaļai zāļu lietotāju, un placebo ir efektīvāks.


Kādai pacientu daļai no tiem, kam zāļu grupā stāvoklis uzlabojas, tiešām ir palīdzējušas zāles un kādai – placebo?

Placebo kontrolēts pētījums liecina, ka venlafaksīna zāļu grupā pacientiem ar depresiju trauksme mazinās 64,2% lietotāju, bet placebo grupā trauksme mazinās 36,9% lietotāju.

Venlafaksīns panāk remisiju 22% lietojāju; palcebo panāk remisiju 26% pacientu. Placebo depresijas ar trauksmi gadījumā attiecīgi ir efektīvāks par zālēm.

Preparāta "Venlaxor" zāļu aprakstā nav uzrādīts, cik procentiem lietotāju zāles palīdz. Tā ir steidzami labojama kļūda ZVA darbā.


Kāpēc ir svarīgi zināt cik procentiem lietotāju palīdz zāles un cik procentiem lietotāju palīdz placebo?

Ja ārstam nav laika uzklausīt un atbalstīt pacientu, tad placebo efekts izpaliks. Zāles palīdzēs ne vairs 64% zāļu lietotāju, bet tikai 27% zāļu lietotāju (64,2% zāļu grupā mīnus 36,9 placebo grupā ir 27,3% zāļu lietotāju, kam palīdz zāles bez placebo).

70 pacientiem no 100 zāles nelīdzēs, un tas ir jāņem vērā, konsultējot depresijas slimnieku. Ārsts nevar steigā izrakstīt antidepresantu un uzskatīt, ka viņš pacientu ir izārstējis.

Tiem, kam zāles nelīdz, ir vajadzīgs atkārtots neatliekams veselības stāvokļa novērtējums, placebo un trauksmi mazinoša, terapeitiska saruna. Tāpat arī cilvēciska palīdzība – ģimenes atbalsts, sociālais atbalsts, jurista konsultācija, pašvaldības materiāls atbalsts un apmācība lietās, kas pacientam nesanāk un uztrauc.


Cik procentiem lietotāju palīdz citi antidepresanti?

Ne vairāk kā trešdaļai. Piemēram, "Citalopram" mazina ģeneralizētu trauksmi 18,6% zāļu lietotāju (zāļu apraksts ZVA mājas lapā). Apvienotie trīs līdzīga plānojuma pētījumu laikā iegūtie dati par 421 pacientu, ko ārstēja ar escitaloprāmu, un 419 pacientiem, kas saņēma placebo, liecina, ka reakcija uz terapiju iestājās attiecīgi 47,5% un 28,9% pacientu (47,5-28,9=18,6). (Skatīt šeit.)

Indikācijās depresija, sociālā trauksme, obsesīvi kompulsīvi traucējumi – ZVA efektivitāti nav uzrādījusi, un tā ir steidzami labojama kļūda.

Paroksetīns ilgtermiņa depresijas ārstēšanā novērš recidīvus 16% zāļu lietotāju, obsesīvi kompulsīvu traucējumu ārstēšanā – 21% zāļu lietotāju, un panikas ārstēšanā – 25% zāļu lietotāju.


Ilgtermiņa efektivitāte

Paroksetīna ilgtermiņa efektivitāte depresijas ārstēšanā ir konstatēta 52 nedēļas ilgā uzturošā recidīva profilakses modeļa pētījumā: recidīvs radās 12% pacientu, kuri saņēma paroksetīnu (20-40 mg dienā), salīdzinājumā ar 28% pacientu placebo grupā.

Paroksetīna ilgtermiņa efektivitāte obsesīvi kompulsīvu traucējumu ārstēšanā tika pārbaudīta trijos 24 nedēļas ilgos uzturošos recidīva profilakses modeļa pētījumos. Vienā no trim pētījumiem tika panākta būtiska recidīvu skaita atšķirība starp paroksetīna (38%) un placebo grupu (59%).

Paroksetīna ilgtermiņa efektivitāte panikas ārstēšanā ir konstatēta 24 nedēļas ilgā uzturošā recidīva profilakses modeļa pētījumā: recidīvs radās 5% pacientu, kuri saņēma paroksetīnu (10-40 mg dienā), salīdzinājumā ar 30% pacientu placebo grupā. To apstiprināja 36 nedēļas ilgs uzturošs pētījums.

Paroksetīna ilgtermiņa efektivitāte sociālas neirozes un ģeneralizētas trauksmes, kā arī posttraumatiskā stresa sindroma ārstēšanā nav pietiekami pierādīta. (Skatīt šeit.)

Paroksetīna ilgtermiņa efektivitāte sociālas trauksmes un ģeneralizētas trauksmes kā arī posttraumatiskā stresa traucējumu ārstēšanā nav pietiekami pierādīta.

Jānorāda, ka 1,27% paroksetīna lietotāju izdara pašnāvību. Klīniskajos pētījumos ar bērniem pastiprināta pašnāvnieciska uzvedība (tajā skaitā pašnāvības mēģinājumi un domas par pašnāvību), paškaitējums un pastiprināts naidīgums tika novēroti vismaz 2% ar paroksetīnu ārstēto pacientu, un to sastopamības biežums bija vismaz divas reizes lielāks nekā placebo grupā (zāļu apraksts ZVA mājas lapā)


Blakusparādības, kas novērotas klīniskajos pētījumos bērniem

Īslaicīgos (līdz 10-12 nedēļām) klīniskajos pētījumos ar bērniem un pusaudžiem tālāk uzskaitītās blakusparādības tika novērotas vismaz 2% ar paroksetīnu ārstēto pacientu un to biežums bija vismaz divreiz lielāks nekā placebo grupā: pastiprināta suicidāla uzvedība (tai skaitā pašnāvības mēģinājumi un domas par pašnāvību), paškaitējums un pastiprināts naidīgums.


Pašnāvības gadījumu analīze pieaugušajiem

Specifiska paroksetīna placebo kontrolētu pētījumu analīze pieaugušajiem ar psihiskiem traucējumiem liecināja par palielinātu pašnāvnieciskas uzvedības sastopamību jauniem pieaugušajiem (vecumā no 18 līdz 24 gadiem), kuri ārstēti ar paroksetīnu, salīdzinot ar placebo (2,19% salīdzinājumā ar 0,92%). (Skatīt šeit.)

Savukārt vortioksetīns palīdz 15% zāļu lietotāju, bet placebo palīdz 34% pacientu (zāļu apraksts ZVA mājas lapā). Vortioksetīna efektivitāti atbalsta kopējā respondentu analīze, kur vortioksetīna respondentu proporcija bija no 46% līdz 49% pret placebo 34% (p<0,01; NRI analīze). (Skatīt šeit.)


Pacientam ir tiesības izvēlēties efektīvāko ārstēšanas metodi, un ārstam ir pienākums to piedāvāt.

Par placebo un terapeitisku sarunu. Spriežot pēc antidepresantu pētījumu datiem, depresijas gadījumā placebo un terapeitiska saruna ir efektīvāka par zālēm. Tāpēc ir svarīgi, lai psiholoģiska palīdzība būtu pieejama nekavējoties, un pacientam būtu paredzēts pietiekams laiks sarunai.

Lai uzlabotos psihiskās veselības aprūpe valstī, būtu jāpalielina ārstu skaits un vizītes ilgums.


ZVA darbs ir steidzami jāuzlabo

Daudzos Latvijas ZVA zāļu aprakstos, piemēram, clomipramin un venlaxor, nav uzrādīts, cik procentiem lietotāju zāles palīdz. Tas ir nekavējoties jānovērš. Šīs informācijas trūkums liedz ārstiem un pacientiem uzzināt terapijas paredzamo efektivitāti, kā arī liedz salīdzinot izvēlēties labāko terapiju. Tas rada maldīgu priekšstatu, ka sen reģistrētas vai mazāk pētītas zāles palīdz pilnīgi visiem un ir nekaitīgas.

Prakse liecina par pretējo. Uzkrājoties pēcreģistrācijas ziņojumiem, lielākā daļa sen reģistrēto zāļu izrādās mazefektīvas vai pat kaitīgas, un tās ir aizstāj ar labāk pētītām, efektīvākām un nekaitīgākām zālēm.

Latvijā ziņošana par neefektivitāti un blaknēm diemžēl īsti nedarbojas, jo kolēģi ziņo maz. Zāļu valsts aģentūra gadā saņem ap 500 ziņojumus.

Piemēram, vai antidepresants clomipramine palīdz visiem zāļu lietotājiem? Kā clomipramine salīdzināt ar citiem antidepresantiem un izvēlēties iedarbīgāko, ja nav uzrādīts, cik tas ir efektīvs?

Zāļu efektivitāte, tāpat kā blaknes, spriestspējīgam pacientam būtu jāizskaidro. Tas vairo uzticēšanos. Ja medikaments ir augsti efektīvs, tas, visdrīzāk, palīdzēs. Pacients dzers zāles ar prieku, jutīsies labi un slavēs ārstu.

Ja medikaments ir mazefektīvs, pacientam tas ir jāzina, lai jau laikus atpazītu neefektivitāti un blaknes un pēc sarunas ar ārstu medikamentu noņemtu vai mainītu. Jo neefektīvu zāļu lietošana ir kaitīga veselībai. Ārsta pienākums ir nekaitēt. Savukārt par neefektivitāti vai blaknēm būtu jāziņo.

Tas ir labākais pienesums, ko ikviens pacients var dot veselības aprūpes uzlabošanā. Nav cita veida, kā iegūt un apkopot zāļu aprakstā ticamu informāciju par zālēm.

Kā mediķiem, tā pacientiem ir jāapzinās, ka zāles nenovērš depresiju veicinošus apstākļus – psihotraumējošus notikumus un atkarības un nemāca veselīgu dzīvesveidu. Tās nepalīdz uzlabot attiecības ģimenē un atrast piemērotu darbu. Tās nemāca atrast vaļasprieku un cerīgi skatīties nākotnē. Depresiju mazina izprasts terapijas plāns, pacienta apmācība un sociālais atbalsts.

Lai iegūtu pacienta uzticību, ir nepieciešams laiks sarunai. Bez savstarpējas uzticēšanās un izpratnes par ārstēšanu arī placebo nedarbojas, un pacienta līdzestība ir zema. (Līdzestība ir skatījumu uz pacientu kā informētu, mērķtiecīgu un neatlaidīgu ārstniecības procesa dalībnieku. Angliski "līdzestība" – compliance, adherence. Avots – šeit.)

Veselības aprūpes organizatoriem depresijas gadījumā ir jāapmaksā efektīvākā ārstēšana – laiks pacienta un ārsta izsmeļošai sarunai par nepieciešamajām izmaiņām dzīvesveidā un uzskatos, kā arī pacientam ir jānodrošina sociālais atbalsts. Bez pietiekama laika sarunai efektīvākā ārstēšana – placebo – nedarbojas, tāpēc arī pacienta veselības aprūpe kļūst neefektīva.

Un ZVA noteikti ir jāuzrāda, cik procentiem lietotāju zāles palīdz. Tas ir jānorāda arī ārstēšanas vadlīnijās.

Artis Žeigurs, pediatrs, Ārstu Ētikas komisijas loceklis

Publikācija par šo ir lasāma arī žurnālā "Latvijas ārsts" 2020. gada septembrī.

Ja pamanījāt kļūdu, rakstiet [email protected]!